I criteri diagnostici McDonald , inizialmente sviluppati nel 2001 e aggiornati l’ultima volta nel 2017, forniscono ai neurologi linee guida per migliorare l’accuratezza e la tempestività delle diagnosi di sclerosi multipla (SM). Dal 2021, un comitato di esperti ha lavorato su ulteriori aggiornamenti per riflettere le nuove conoscenze sulla SM, con l’obiettivo di aiutare i medici a identificare la malattia in anticipo per ottenere risultati migliori per i pazienti. Il nuovo aggiornamento si concentra sull’incorporazione di una comprensione più approfondita dei meccanismi biologici della SM, supportando valutazioni più precise insieme alla valutazione dei sintomi.
Presentate al 40° Congresso del Comitato europeo per il trattamento e la ricerca sulla sclerosi multipla (ECTRIMS) , tenutosi dal 18 al 20 settembre a Copenaghen, Danimarca, le raccomandazioni chiave nella revisione includono metodi di test avanzati e criteri personalizzati per la diagnosi di SM in popolazioni di pazienti sia più giovani che più anziani. Questi cambiamenti mirano a migliorare la chiarezza diagnostica esaminando marcatori più profondi del danno correlato alla SM oltre i sintomi visibili. Il comitato sta preparando una pubblicazione peer-reviewed degli aggiornamenti definitivi, prevista per l’inizio del 2025. Dopo la pubblicazione, la National MS Society e l’ECTRIMS lavoreranno per garantire che i fornitori e i pazienti siano informati e attrezzati per applicare i nuovi criteri.
In una nuova iterazione di NeuroVoices , David A. Hafler, MD, FANA , William S. e Lois Stiles Edgerly Professor of Neurology presso la Yale School of Medicine , ha offerto un’ulteriore prospettiva clinica su come i criteri diagnostici in evoluzione della SM potrebbero influenzare le decisioni terapeutiche precoci e gli esiti per i pazienti. Ha anche parlato del ruolo dei biomarcatori avanzati, come le catene leggere libere kappa e le lesioni paramagnetiche del bordo (PRL), nel migliorare l’accuratezza diagnostica per la SM. Inoltre, Hafler, che è anche Neurologo capo presso lo Yale-New Haven Hospital, ha parlato di come l’uso di punture spinali possa contribuire a ridurre gli errori diagnostici nei pazienti con sintomi simili alla SM.
NeurologyLive: In che modo i nuovi criteri diagnostici influenzano le varie specialità e gli aspetti dell’assistenza, ad esempio l’assistenza clinica rispetto all’assistenza radiologica?
David A. Hafler, MD, FANA : È una domanda interessante sui criteri perché, in sostanza, la malattia non è cambiata. Ma ogni pochi anni vengono introdotti nuovi criteri. La domanda è: a cosa servono davvero questi criteri? Penso che servano a diversi scopi. Uno è per i non specialisti che hanno bisogno di aiuto nel definire cosa potrebbe essere la malattia. Credo che alcune delle aggiunte ai nuovi criteri, in parte basate su nuove tecnologie, abbiano realmente migliorato i criteri. Ma in definitiva, dovrei sottolineare che la diagnosi di SM è una diagnosi patologica e ciò che facciamo clinicamente è aggiungere varie misurazioni che aumentano la probabilità di fare una diagnosi accurata.
Penso che il termine “definitiva” SM dovrebbe essere scartato, perché se si tratta di una determinazione probabilistica, come potrebbe qualcosa essere definitivo? Se la diagnosi definitiva è patologica, il mio punto di vista, avendo visto i criteri evolversi da Charles Marcel Poser, MD, FAAN, quando ero un borsista molti anni fa ai criteri di Ian McDonald, MB, ChB, PhD e oltre, è che è stato affascinante osservare questa evoluzione, in gran parte guidata da nuove tecnologie che aiutano con la precisione diagnostica. Si tratta in realtà di aumentare la probabilità di una diagnosi corretta. Questo è importante perché, come abbiamo visto negli ultimi due decenni, prima possiamo curare qualcuno che ha probabilità di avere SM, migliore sarà il risultato. Quindi, prima possiamo fare una diagnosi presunta, meglio è.
Al centro per la SM di Yale, i miei colleghi e i docenti junior sanno che non sono necessariamente un grande fan di questi criteri: utilizziamo i nostri criteri, ma abbiamo molta esperienza. La questione si riduce in realtà al fatto che abbiamo abbastanza fiducia nella diagnosi per iniziare il trattamento. Ad esempio, inserendo la RIS (sindrome radiologicamente isolata) nella categoria SM, l’abbiamo fatto anni fa. Non aspetterò che un comitato mi dica che la RIS è SM. Tuttavia, avere determinati criteri definiti è utile. In particolare, abbiamo adottato il segno della vena centrale dai nuovi criteri, che ritengo molto utile. Inoltre, se una persona ha meno di 50 anni, o anche un’adolescenza o un ventennio, e ha lesioni che sembrano SM, ci sentiamo più sicuri nel fare una diagnosi rispetto a se la persona avesse 65 anni e lesioni della sostanza bianca. Aggiungere un limite di età per rendere i criteri più rigorosi ha molto senso. Quindi, in effetti, questi sono tutti problemi molto importanti affrontati dai nuovi criteri.
Un altro punto su cui ho un forte sentimento, lo dico senza mezzi termini, è che non fare una puntura lombare a ogni paziente rasenta la malasanità. Non tutti i centri lo fanno, ma che sia richiesto dalla diagnosi o meno è irrilevante per me, perché, ancora una volta, è una questione di probabilità. Dopo aver visto abbastanza pazienti con SM per decenni, ti rendi conto che la risonanza magnetica esamina solo la densità dell’acqua nel cervello. Il liquido spinale, tuttavia, fornisce un set di dati completamente diverso per l’infiammazione. Occasionalmente, anche se raramente, troverai qualcuno con alti livelli di proteine o molti globuli bianchi, il che potrebbe indicare sarcoidosi o un’altra malattia che assomiglia alla SM. Quindi, prima di sottoporre qualcuno a quella che potrebbe essere una terapia di decenni, non eseguire un test benigno come una puntura lombare, anche solo per escludere altre malattie, sembra sconsigliato. Sono fermamente convinto che dovrebbe essere parte del percorso diagnostico di ogni paziente.
In che modo ritieni che questi criteri possano influenzare lo sviluppo dei farmaci e gli studi clinici?
Beh, per le sperimentazioni cliniche, hanno sicuramente un’influenza. Quando si conduce una sperimentazione in più centri, o anche solo in un centro, è necessario definire i criteri per l’inclusione nello studio. Questi criteri sono validi quanto qualsiasi altro. Sono inoltre necessari criteri per definire chi è incluso nella categoria della malattia. Di nuovo, questa è un’altra utile applicazione di questi criteri, molti dei quali sono basati sulla tecnologia. Ad esempio, le catene leggere libere, in particolare le catene leggere libere kappa, sono state utilizzate per decenni. Tuttavia, recenti scoperte mostrano che sono efficaci quanto le bande oligoclonali, ma molto più facili e veloci da misurare. Includerle nei criteri è una buona mossa. Allo stesso modo, le PRL aggiungono una notevole specificità alla diagnosi. Sebbene il significato clinico di ciò non sia del tutto chiaro, è comunque strettamente associato alla SM. Quindi, le scoperte basate sulla tecnologia portano a una maggiore probabilità di diagnosi. Penso che dobbiamo considerare i criteri come probabilistici, aumentando la probabilità che, patologicamente, il paziente rientri nella categoria SM.
C’è qualcos’altro che vorresti aggiungere riguardo a questi criteri per un pubblico clinico?
Le mie considerazioni conclusive sarebbero, innanzitutto, che il trattamento precoce è fondamentale. La deplezione delle cellule B, in qualsiasi forma, sottocutanea o endovenosa, è, credo, un cambiamento di paradigma in neurologia. In particolare nei soggetti più giovani, si sta rivelando una forma benigna di terapia e iniziare il trattamento il prima possibile è essenziale. Un’altra domanda è: cosa succederà dopo? Ad esempio, siamo passati dall’uso di CIS (sindrome clinicamente isolata), un termine che ho sempre messo in dubbio. Non ha senso per me, quindi mi riferisco ad essa come “sclerosi singolare”, anche se quel termine è probabilmente privo di significato. Ma il concetto è lo stesso: il primo attacco. La RIS, tuttavia, rappresenta un significativo passo avanti per il campo. Infine, riconoscere che solo perché qualcuno non ha avuto un attacco clinico, se c’è un’infiammazione nel sistema nervoso centrale e lesioni MRI chiare, allora è SM. Sappiamo che per ogni evento clinico, ci sono dieci eventi MRI. Perché aspettare un evento clinico per una diagnosi patologica?
Per anni abbiamo trattato la RIS, soprattutto quando abbiamo visto un’infiammazione nel liquido spinale, con terapie di deplezione delle cellule B. Il passo successivo, credo, è diagnosticare la SM prima che ci siano lesioni parenchimali. Stiamo iniziando a studiarlo esaminando i parenti di primo grado, in particolare le giovani donne con un punteggio di rischio poligenico elevato, che sono predisposte alla SM. Tracciando coloro che non sono stati esposti al virus di Epstein-Barr e monitorando le catene leggere dei neurofilamenti, che indicano danni al sistema nervoso centrale, potremmo ottenere informazioni predittive. In definitiva, essere in grado di misurare l’autoreattività precoce agli antigeni della mielina con strumenti come i tetrameri MHC di classe II potrebbe consentirci di diagnosticare la SM prima che si verifichi qualsiasi danno parenchimale. Questo è il prossimo grande passo, che potrebbe far progredire significativamente la nostra comprensione della biologia e della patogenesi della malattia.
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